Palestrantes: Cláudio Lottenberg e Francisco Balestrin

Nota: O evento foi centrado na apresentação da situação do financiamento da saúde no Brasil. Foram apresentados dados que resumem a situação do financiamento e demonstram a distribuição entre gasto público e privado e, também, mostram a distribuição entre os entes da Federação. Nesse contexto, foram discutidos os desafios enfrentados pelo setor. A apresentação foi seguida por um debate em que os presentes discutiram a possibilidade e os caminhos para uma mudança estrutural no sistema de saúde.

Resumo:

O setor de saúde no Brasil é responsável por 9,7% do PIB. O investimento total em saúde coloca o país em linha com a média dos países da OCDE e acima de países da América Latina. Ainda assim, o país enfrenta desafios no que se refere à qualidade do serviços de saúde e a sustentabilidade financeira do sistema, em especial, considerando as mudanças demográficas, a tripla carga de doenças, a incorporação de tecnologias e o sistema de incentivos aos quais profissionais de saúde, hospitais, laboratórios e operadores de saúde estão sujeitos.

  • Setor de Saúde no Brasil
  • O Brasil gasta anualmente 9,7% do PIB em despesas com saúde. Em 2013, o país gastou US$ 217 bilhões, o que representa 3% do gasto mundial com saúde. O país é também o terceiro maior mercado de saúde privada do mundo.
  • O nível de despesa com saúde em relação ao PIB, está em linha com os países da OCDE e acima do nível de gastos de outros países da America Latina.
  • Apesar de o Sistema Único de Saúde ter como missão atender a todos os brasileiros, esse sistema está aquém em quantidade e qualidade da oferta de serviços públicos de saúde.
  • O país tem desafios significativos quanto à ineficiência em termos de escala, tecnologia, legislação e formação de profissionais.
  • Diferentes modelos de sistema de saúde universal e público
  • Sistema inglês: financiado por impostos, prestadores de serviço público complementado por prestadores privados – sistema em que o SUS foi baseado.
  • Sistema alemão: obrigatoriedade de seguro saúde, em que o pacote mínimo deve oferecer serviços estabelecidos pela regulamentação, são concedidos subsídios para os que não podem pagar e os prestadores de serviço são privados.
  • Sistema canadense: seguradora de saúde estatal financiada por impostos e/ou contribuições com prestadores de serviço privados.
  • Financiamento da Saúde no Brasil
  • A Constituição de 1988 estabeleceu que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado conforme o que diz o artigo 196:

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Contudo, o legislador não previu investimentos mínimos em saúde. Posteriormente, emendas constitucionais e leis complementares estabeleceram limites mínimos de gastos em saúde para os municípios, estados e a União.

  • A estrutura de compartilhamento de responsabilidades entre os agentes da Federação parece colocar excessivo peso sobre os municípios. Em grande número, os municípios somados são responsáveis por gastos com saúde da ordem de 1,5% do PIB, ou seja, aproximadamente o mesmo que é gasto pela União.
  • A análise do financiamento da saúde no Brasil expõe a fragilidade da pretenção do país de oferecer serviços públicos de saúde de maneira universal e integral. Do total de 9,7% do PIB em despesas com saúde, os gastos privados representam 51,8%, enquanto o gasto público representa 48,2%.
  • Paradoxalmente, o maior contribuidor individual para o financiamento da saúde são as famílias, em relação às quais se estima tenham gasto R$ 164,5 bilhões em 2015 o que representa 2,8% do PIB. Em comparação, a União gastou R$ 91,7 bilhões ou 1,5% do PIB.
  • Destaque-se que os gastos privados têm crescido mais do que os gastos públicos, o que aponta para uma proporção crescente do gasto privado em relação ao total de gastos com saúde.
  • Desafios do setor de saúde além do financiamento
  • Ainda que a questão do financiamento seja um fator relevante, o setor enfrenta outros desafios significativos que acabam por comprometer a oferta e a sustentabilidade dos serviços de saúde.
    • O Brasil apresenta uma média de 71 leitos por hospital, enquanto nos EUA, por exemplo, essa média é de 161 leitos por hospital. Isso significa que, do ponto de vista econômico e financeiro, a maior parte dos hospitais nacionais é inviável.
    • A burocracia dificulta a inovação, à medida que licenças, registros, importações demoram anos para serem liberados pela ANVISA.
    • A legislação trabalhista engessa as empresas e adiciona custos relevantes às operações.
    • Há dificuldade para contratação de mão de obra: o tempo médio para preenchimento de uma vaga de enfermagem é de 40 dias, a reprovação em processos seletivos é de 60%, a dispensa no período de experiência chega a 20% e 61% dos profissionais cumprem jornada dupla.
    • O sistema de incentivos não premia a qualidade e sim a quantidade.
    • O envelhecimento da população, as mudanças demográficas e o fato de o país estar passado pela tripla carga (doenças crônicas, doenças infeccionas e causas externas) adicionam pressão ao sistema e aumentam os custos.
  • Necessidade de se repensar o sistema
  • Apesar de o setor de saúde ser uma indústria relevante, a tendência é olhar pela lógica do assistencialismo e não pela lógica da cadeia produtiva que esse setor representa.
  • O sistema brasileiro tem o vício “hospitalocêntrico”, em que doenças não hospitalares são tratadas em hospitais, o que é muito oneroso.
  • É necessário reavaliar a lógica da estrutura de incentivos. Há casos em que se recomendam tratamentos que não são estritamente necessários ou que poderiam ser substituídos por alternativas equivalentes mais baratas.
  • Médicos, hospitais, laboratórios e a indústria farmacêutica são premiados pela quantidade de procedimentos, isso leva a prescrição de procedimentos que não são estritamente necessários e cujo benefício marginal para o paciente é negligenciável.
  • Há intrangência daqueles que comandam o SUS em incorporar a iniciativa privada, e a própria iniciativa privada tem alguma resistência o que se deve parcialmente a insegurança jurídica.
  • Existe também uma resistência corporativista dos profissionais de saúde em incorporar práticas que poderiam reduzir os custos como, por exemplo, incorporar tecnologias de vídeo conferência.
  • É necessário avaliar a medicina com base em resultados e criar incentivos que premiem a qualidade.
  • A tecnologia é superestimada, de modo geral. A introdução de novas tecnologias adiciona custos sem necessariamente adicionar benefícios que são essenciais para o tratamento.

Discussão:

 A discussão foi feita em torno de quatro eixos fundamentais:

  • Quais são as dificuldades em se fazer o diagnóstico e o acompanhamento da eficiência dos investimentos em saúde?
  • Como os incentivos e outras políticas públicas afetam a necessidade e eficiência dos gastos em saúde?
  • Se o diagnóstico a respeito dos desafios é claro e se existem soluções, o que impede que seja feita uma mudança mais profunda na direção de resolver os problemas estruturalmente?
  • É possível aumentar a quantidade e melhorar a qualidade de oferta de serviços de saúde sem necessariamente aumentar os gastos?
  • Dificuldades em se analisar a eficiência do gasto em saúde
  • Seria necessário analisar o gasto em saúde pela ótica da eficiência, para isso deveriam existir bases de dados completas e confiáveis.
  • As bases de dados existentes são de difícil utilização e incompatíveis entre si, o que dificulta a análise sobre a eficiência do gastos.
  • As nomenclaturas dos procedimentos são inconsistentes.
  • Como a estrutura de incentivos afeta a eficiência do gasto em saúde
  • O sistema de preços não necessariamente reflete os custos. Por exemplo: alguns exames mais baratos têm preço de tabela que gera margem negativa para os laboratórios. Em resposta a isso, os laboratórios investem em outras tecnologias e reduzem a oferta dos exames mais baratos. Os médicos passam a recomendar os exames mais caros pela facilidade de agendamento e rapidez nos resultados.
  • O quadro é agravado pela formação dos profissionais de saúde que são treinados a pedirem a maior quantidade de exames possível, obedecendo a premissa de que mais dados podem ajudar a completar o diagnóstico e que, se não ajudarem, mal não farão. Nesse caso, a lógica da eficiência não faz sentido.
  • Falta pensar o profissional de saúde como um alocador de recursos.
    • “Os médicos são mal remunerados, mas têm uma caneta e um cheque em branco com os quais podem pedir o que quiserem”.
  • A própria Constituição introduziu um nível de moral hazard quando colocou a saúde como um direito de todos e um dever do Estado. O cidadão não se sente corresponsável pela sua saúde.
  • O que impede que mudanças estruturais sejam feitas
  • As políticas públicas de saúde são excessivamente afetadas por interesses políticos que precedem o interesse público. Isso acontece em todos os níveis: municípios, estados, e também na União.
    • “Tem muita política na saúde e pouca política de saúde.”
    • “Está faltando tecnicidade nas políticas públicas de saúde.”
  • Há falta de entendimento a respeito do que é importante, o que faz com que a alocação de recursos seja feita de forma inadequada. A resposta para as demandas por melhorias na saúde é dada na forma de construção de hospitais, compra de equipamento, contratação de médicos e não pela melhoria da gestão e eficiência.
  • Os agentes públicos acabam investindo aquilo que a Constituição determina com base em uma visão de execução de orçamento, pouco técnica e científica.
  • O sistema brasileiro é complexo, envolve um grande número de usuários, prestadores e é necessário fazer mudanças e consertar o sistema on the fly.
  • Há amarras introduzidas por grupos que impedem a adocação de práticas que teriam grande impacto na redução dos custos.
  • É possível melhorar a qualidade sem necessariamente aumentar os gastos
  • É necessário desenhar incentivos que premiem a qualidade e que estimulem a corresponsabilização dos médicos, hospitais, laboratórios e operadores de saúde, de modo que a quantidade de sinistros diminua e os pacientes sejam tratados com o menor custo possível.
    • “A qualidade em saúde é a segurança do paciente independentemente de estruturas mais ou menos suntuosas”
  • Outras políticas públicas são relevantes para diminuir a necessidade de gasto em saúde. Por exemplo, o incentivo à prática de atividade física, políticas que reduzam a quantidade de acidentes, etc.
  • O Brasil fez avanços nos últimos anos, mas ainda tem problemas muito básicos que podem ser resolvidos com tecnologia conhecida e de baixo custo.
    • “36% das mortes de crianças são causadas por diarréia e pneumonia”.
  • O país tem uma janela de oportunidade para melhorar a qualidade da saúde sem necessariamente aumentar gastos.Resumo e Nota preparados por: Renoir Vieira